Formulaire d'appui en ligne

J’appuie le REGROUPEMENT QUÉBÉCOIS CONTRE LE BRUIT, sa perspective d’ensemble de même que ses objectifs.

Ce pourquoi je veux (choix à faire) :

que mon nom figure fièrement sur la liste d’adhérents visible dans la section RECHERCHE DE COLLABORATEURS du site Web du RQCB.
Faire partie de la liste de sympathisants, avec mes coordonnées connues seulement par l’équipe de coordination du RQCB.

* Prénom :
* Nom :
* Lieu de résidence (ville, municipalité, village- mentionner l'arrondissement dans le cas où ça s'applique) :
* Adresse électronique :
  Adresse postale :

  Profession ou occupation :
  Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :

  Nuisances sonores qui m’irritent le plus :
  

  De quelle manière ai-je entendu parler du RQCB :
  

  Commentaires particuliers – Ex.: Mon intérêt ou pas de m’impliquer plus activement.
  

  * Validation – Afin d'éviter les pourriels, entrez le mot de validation: "calme" :


N.B.  Les astérisques désignent les champs obligatoires.  Seuls le nom et le lieu de résidence des membres apparaîtront dans la liste d’adhérents. Les autres informations seront conservées par l’équipe de coordination du RQCB. À noter que les adresses électroniques ne seront utilisées à aucune autre fin que les échanges entre le RQCB et ses membres ou sympathisants.

N.B. La liste d’adhérents peut être consultée à la fin de la section RECHERCHE DE COLLABORATEURS.
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